Лечение в Германии  
   
 
 

Запрос на лечение в Германии

  
 
Для получения подробной информации о лечении в Германии, заполните следующую анкету или бланк "запрос на лечение" . Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения. Если с Вами едут сопровождающие, необходимо также указать иx паспортные данные с указанием даты рождения.

Перед заполнением формы, ознакомьтесь, пожалуйста, со следующей информацией
Фамилия, Имя, Отчество *
Фамилия. Имя (латинскими буквами как в загранпаспорте) *
Дата рождения *
Адрес Почтовый индекс, город, улица, номер дома *
Адрес электронной почты *
Контактное лицо *
Телефон *
Краткая история заболевания *
Диагноз *
Цель приезда
Диагностика
Лечение
Оперативное лечение
Реабилитация
Курортное лечение - отдых
Заочная консультация
Другое
Особенности обслуживания / особые пожелания *
Предпологаемое время прибытия *
Категория отеля *
*
**
***
****
*****
другое
Сообщение *

Вы также можете заполнить бланк "запрос на лечение" и отправить нам письмом по почте, письмом в электронном виде или факсом и вложить отсканированные файлы медицинской документации (заключения медиков, снимки и прочие), которые помогут нам более точнее узнать о Вашей проблеме. Вложенные файлы ускорят рассмотрение запроса.

После получения запроса, наши сотрудники свяжутся с Вами для согласования дальнейших действий и организации лечения. Полученная информация строго конфиденциальна и будет использована только в целях организации лечения.